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Informations personnelles


Antcdents mdico-chirurgicaux


Suivez vous un traitement particulier

Oui Non

Avez vous des allergies mdicamenteuses

Oui Non

Avez vous dj subi des interventions chirurgicales

Oui Non

Informations sur la perte de cheveux


Age approximatif de dbut de la chute de cheveux

Evolution actuelle de la chute de cheveux

Avez vous dj bnfici dune greffe capillaire

Oui Non

Traitements actuels contre la calvitie

Stade actuel de la calvitie

Quelles zones dsirez vous corriger (golfes, ligne frontale, rgion frontale, tonsure, autre)

Quel est votre objectif de densit

Contraste du cheveu avec le scalp

paisseur du cheveu

Texture du cheveu

Couleur du cheveu

Insertion photos


Vue frontale

Vue suprieure

Vue postrieure

 

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